The GCS-Pupils Score

OBJECTIVE Glasgow Coma Scale (GCS) scores and pupil responses are key indicators of the severity of traumatic brain damage. The aim of this study was to determine what information would be gained by combining these indicators into a single index and to explore the merits of different ways of achieving this.
METHODS Information about early GCS scores, pupil responses, late outcomes on the Glasgow Outcome Scale, and mortality were obtained at the individual patient level by reviewing data from the CRASH (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury; n = 9,045) study and the IMPACT (International Mission for Prognosis and Clinical Trials in TBI; n = 6855) database. These data were combined into a pooled data set for the main analysis.
Methods of combining the Glasgow Coma Scale and pupil response data varied in complexity from using a simple arith- metic score (GCS score [range 3–15] minus the number of nonreacting pupils [0, 1, or 2]), which we call the GCS-Pupils score (GCS-P; range 1–15), to treating each factor as a separate categorical variable. The content of information about patient outcome in each of these models was evaluated using Nagelkerke’s R2.
RESULTS Separately, the GCS score and pupil response were each related to outcome. Adding information about the pupil response to the GCS score increased the information yield. The performance of the simple GCS-P was similar to the performance of more complex methods of evaluating traumatic brain damage. The relationship between decreases in the GCS-P and deteriorating outcome was seen across the complete range of possible scores. The additional 2 low- est points offered by the GCS-Pupils scale (GCS-P 1 and 2) extended the information about injury severity from a mor- tality rate of 51% and an unfavorable outcome rate of 70% at GCS score 3 to a mortality rate of 74% and an unfavorable outcome rate of 90% at GCS-P 1. The paradoxical finding that GCS score 4 was associated with a worse outcome than GCS score 3 was not seen when using the GCS-P.
CONCLUSIONS A simple arithmetic combination of the GCS score and pupillary response, the GCS-P, extends the information provided about patient outcome to an extent comparable to that obtained using more complex methods. The greater range of injury severities that are identified and the smoothness of the stepwise pattern of outcomes across the range of scores may be useful in evaluating individual patients and identifying patient subgroups. The GCS-P may be a useful platform onto which information about other key prognostic features can be added in a simple format likely to be useful in clinical practice.
https://thejns.org/doi/abs/10.3171/2017.12.JNS172780
KEYWORDS Glasgow Coma Scale; head injury; traumatic brain injury; trauma; prognosis; pupil reactivity 

Padronizando a Linguagem no Neurointensivismo: melhores momentos.

Padronizando a Linguagem no Neurointensivismo

Melhores momentos...

1. Escalas coma ministrada pelo acadêmico medicina e membro da liga paraibana de neurointensivismo, LIPANI, Lucas Reichert.

2. Escalas TCE ministrada pelas acadêmicas medicina,Thaíse Guedes e Rayana Ellen.

3. Escalas TRM ministrada pela acadêmica medicina, Luisa Villarim.

4. Escalas AVCI ministrada pelos acadêmicos medicina, Leonardo Ribeiro de Moraes e Thiago Vieira.

5. Escalas AVCH ministrada pelos acadêmicos medicina, Jeanina Cabral Dionízio e Samuel Gomes Trindade.

6. Escalas HSA ministrada pela acadêmica medicina, Stherfany Ohana Soares A. Pinto.

7. Padronizando a linguagem, mais que um curso, uma ação social para divulgação do Neurointensivismo.

Padronizando a linguagem no Neurointensivismo

As escalas neurológicas são ferramentas formadas a partir da coesão de características gerais e ou específicas do paciente em questão. Podem refletir o quadro clínico; avaliar gravidade; estabelecer o prognóstico; determinar a conduta; mensurar o grau de ressecção neurocirúrgica; mensurar os efeitos da intervenção terapêutica; descrever as modificações do exame neurológico; uniformizar a linguagem científica, auxiliando a realização de estudos multicêntricos.

Este curso tem como objetivo descrever e discutir acerca das principais escalas utilizadas a beira do leito, fornecendo os pilares da linguagem no neurointensivismo. 

Participem!!!

Hemorragia Intraventricular e a Desmistificação Aritmética

Hemorragia Intraventricular e a Desmistificação Aritmética

GRAEB, 0 + 1 + 1+ 0 = ?

Paciente apresentando AVCH tálamo esquerdo associado a hemorragia intraventricular, apresentando escala de coma de glasgow admissão de 8, ICH Score 3 (Mortalidade prevista 30 dias 72%). Avaliação Hemorragia Intraventricular pela escala de Graeb 4/12, sendo optado pela derivação ventricular externa (DVE) cuja permanência de 8 dias foi suficiente para retirada do sangue intraventricular e independência da mesma. Paciente recebeu alta da UTI no 14 dia: consciente, desorientada e colaborativa (Glasgow 14).

Provavelmente, existe uma pontuação  a partir da qual a conduta DVE apenas não seja suficiente para o tratamento da hemorragia intraventricular, havendo necessidade do uso de trombolíticos intraventriculares ou da neuroendoscopia para reduzir a quantidade da hemorragia intraventricular num tempo mais precoce possível. Ainda não temos esta resposta da literatura.

Modelos Matemáticos Hemorragia Intraventricular

Modelos Matemáticos  Hemorragia Intraventricular  (HIV)

O volume do sistema ventricular é estimado em aproximadamente 30.9 +/_ 5.7 ml. O ventrículo lateral é constituido de cinco partes: corno frontal, corno occipital, corno temporal, átrio e corpo ventricular. O terceiro ventrículo se comunica com os ventrículos laterais através do forâmen de monro. O quarto ventrículo se comunica com o terceiro ventrículo através do aqueduto cerebral e com o espaço subaracnóide através dos forâmens de Magendie e Luschka. 

A presença prolongada da hemorragia intraventricular causa diminuição do nível de consciência, pode ocasionar hidrocefalia obstrutiva ou não obstrutiva (alteração funcional ou estrutural das granulações aracnóideas).

Os modelos matemáticos hemorragia intraventricular facilitam o raciocínio a beira leito para diferenciar os diferentes níveis de hemorragias e estratégias neurocirurgicas para as mesmas.

Neuroradiology 1978; 16: 187-189.
J Neurosurg. 2012 Jan; 116 (1):185-192.

Classificação Marshall versus Hipertensão Intracraniana

A classificação Marshall utiliza os achados tomográficos para categorizar os diferentes grupos prognósticos. Leva em consideração a cisterna mesencefálica, o desvio das estruturas da linha mediana e a presença ou ausência de lesões focais.

Em 1982, Narayan R.K. publicou um trabalho clássico que refere a incidência de 53-63% de episódios de hipertensão intracraniana nos pacientes com tomografia alterada. As diretrizes do Brain Trauma Foudation recomendam a monitoração pressão intracraniana nos pacientes com tomografia crânio normal a admissão e pelo menos duas das seguintes características: idade > 40 anos, pressão arterial sistólica < 90 mmHg e postura patológica.

Em 1998, Poca M.A. et al  categoriza a tomografia admissional com a monitoração da pressão intracraniana através da classificação Marshall, evidenciando a incidência de hipertensão intracraniana e  avaliando o prognóstico funcional destes grupos.

Modelos Matemáticos das Escalas AVCH

As escalas de hemorragia intracerebral espontânea visam o entendimento fisiopatológico da doença, determinando a mortalidade e dependência funcional. Modelos matemáticos utilizando regressão logística identificam variáveis clínicas e tomográficas. A associação destas variáveis tornam-se ferramentas úteis  nas unidades de emergência para uma compreensão global de um paciente portador de doença cerebrovascular.

Em 2001, Hemphill idealizou a escala "ICH Score" que associa variáveis clínicas e tomográficas. Esta escala apresenta acurácia na determinação da mortalidade como do bom prognóstico funcional. Foi a escala que apresentou o maior número de validações externas, inclusive no Brasil.

Por não respeitar territórios vasculares determinados e apresentar efeito expansivo, o AVCH ocasiona alterações cognitivas, diminuição do nível de consciência, além déficits motores, sensitivos, visuais, auditivos... A escala de coma de Glasgow avalia adequadamente o nível de consciência, mas não é capaz de identificar as alterações cognitivas como o NIHSS o faz. O déficit motor está associado a dependência funcional, portanto a lesão da via piramidal identificada em todo o seu trajeto por tractografia é uma variável a ser considerada nas escalas AVCH.

Por ser simples e de fácil aplicação o "ICH Score" é a escala mais utilizada, porém ainda não é uma unanimidade entre os especialistas das doenças cerebrovasculares.  

Evolução Histórica das Escalas de Hemorragia Subaracnóidea

A Hemorragia Subaracnóide produz um espectro de características  clínicas. Isto inclui cefaléia; fotofobia; naúsea e vômito; rigidez de nuca;  diminuição do nível de consciência  e vários déficits neurológicos focais.

Estas características, em conjunto, são utilizadas para avaliar a  condição clínica do paciente e para monitorizar a taxa de recuperação.

Vários métodos foram criados para graduar a condição do paciente após a hemorragia. Tipicamente, um sistema consiste num variado número de níveis cada qual definido pela presença de certas características.

Estima-se  que pelo menos 30 escalas foram criadas para graduar a hemorragia subaracnóidea, sendo que rotineiramente surgem outras na literatura. No momento, as mais utilizadas na literatura científica são a de  Hunt-Hess (71%) e a da World Federation (19%), ocupando as  demais apenas 10% das publicações científicas.

No momento, nenhuma escala HSA alcançou aceitação universal. Embora a escala de Glasgow tenha obtido largo alcance como sistema para graduar a HSA, há 38 anos desde que foi proposta, continua a busca por um sistema ideal para graduar HSA.

A resposta a esta busca deve ser a inacurácia inerente a avaliação clínica dos pacientes com HSA que podem estar sedados ou  inacessíveis porque a condição clínica parece pior do que ela realmente seja, ou porque a partir de uma determinada graduação o paciente deteriora irreversivelmente por alguma razão.

Full Outline of UnResponsiveness

A avaliação neurológica do paciente em coma  é um grande desafio ao médico não especialista. Lidar com ausência de comunicação ao meio interno e externo gera dúvidas quanto ao diagnóstico neurológico sindrômico, topográfico e etiológico.

TEASDALE E JENNETT quando publicaram a escala de coma de Glasgow na revista LANCET em 1974  já expunham que a mesma não era capaz de substituir um exame neurológico minucioso.

Elco F.M. Wijdicks e cols  expõem  em 2005 uma nova escala de coma que melhora a avaliação neurológica agregando a avaliação os reflexos do tronco cerebral e os padrões respiratórios dos pacientes em coma. Apresenta sua importância a beira do leito para acompanhar a evolução das herniações crânio-caudais, diferenciar  estados neurológicos específicos como o paciente em Locked-In do paciente em estado vegetativo, otimizar a abertura de protocolos de morte encefálica, definir traqueostomia precoce e normatizar uma monitoração clínica de fácil execução.

Predizendo o prognóstico do evento vascular encefálico isquêmico previamente a terapia trombolítica

O escore ASPECTS subdivide o território da ACM em 10 regiões padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crânio: na altura do tálamo e núcleos da base e o próximo corte logo acima dos núcleos da base. Cada área de hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore ASPECTS de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em todo o território da artéria cerebral média. Pacientes com Escore ASPECTS  ≤ 7 têm um risco maior de transformação hemorrágica e pior evolução neurológica. 

Classificação Marshall

Descrita, em 1991, como uma nova classificação para o traumatismo craniencefálico, avalia primariamente a informação obtida na tomografia inicial.

Analisa as cisternas perimesencefálicas, o  grau de desvio das estruturas da linha mediana e a presença ou ausência de lesões cirúrgicas. 

Vantagens: Fácil aplicabilidade; associa variáveis tomográficas ao prognóstico, de modo que, pacientes com risco de deterioração poderiam ser identificados.

Desvantagens: Desconsidera os mecanismos etiológicos e fisiopatológicos do traumatismo cranioencefálico