Bases Anatômicas Neurointensivismo

Bases Anatômicas Neurointensivismo

Curso piloto realizado na cidade de João Pessoa tendo como objetivo elucidar os princípios anatômicos no neurointensivismo. Tivemos como palestrantes os membros concursados da Liga Paraibana de Neurointensivismo, LIPANI. Em anexo fotos Bastidores.

FIGURA 1. Bases anatômicas do coma. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Lucas Reichert e Rayana Ellen.

FIGURA 2. Bases anatômicas do AVCI. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Samuel Trindade e Jeanina Cabral.

FIGURA 3. Bases anatômicas do AVCH. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Luíza Alves Monteiro Torreão Vilarim e Rodrigo Moreira de Sá.

FIGURA 4. Bases anatômicas da HSA. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Vérnior Júnior e Leonardo Moraes.

FIGURA 5. Bases anatômicas do TRM. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Thiago Vieira e Thaíse Guedes.

FIGURA 6. Bases anatômicas do TCE. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Ronan Vieira e Sterphany Ohana S. A. Pinto.

Padronizando a linguagem no Neurointensivismo

As escalas neurológicas são ferramentas formadas a partir da coesão de características gerais e ou específicas do paciente em questão. Podem refletir o quadro clínico; avaliar gravidade; estabelecer o prognóstico; determinar a conduta; mensurar o grau de ressecção neurocirúrgica; mensurar os efeitos da intervenção terapêutica; descrever as modificações do exame neurológico; uniformizar a linguagem científica, auxiliando a realização de estudos multicêntricos.

Este curso tem como objetivo descrever e discutir acerca das principais escalas utilizadas a beira do leito, fornecendo os pilares da linguagem no neurointensivismo. 

Participem!!!

AVC 2015 - X Congresso Brasileiro de Doenças Cerebrovasculares

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Trombectomia : O que fazer quando nossos pacientes não são iguais aos estudos...

Trombectomia : O que fazer quando nossos pacientes não são iguais aos estudos...

Paciente sexo feminino, 26 anos,  admitida no hospital dia 09.04.2014 `as 22h com NIHSS 14 porém tomografia do crânio realizada apenas às 02:44h dia 10.04.2014 (∆T= 4h44min). Tomografia evidenciava apenas o sinal da hiperdensidade da artéria cerebral média direita, ASPECTS 10. 

Antecedentes: Quadro viral com miocardiopatia dilatada e biopsia miocardio há 03 semanas. Parou anticoagulação desde então.

Realizado trombectomia através Solitaire ® sem utilização de rtPA com um ∆T > 6h. O procedimento   não foi efetivo.

Paciente evoluiu com melhora consciência, porém melhora parcial do déficit motor nas primeiras 72 horas sem necessidade de craniectomia descompressiva para tratamento da hipertensão intracraniana.

Esta paciente apresentava uma particularidade: uma boa circulação colateral. Tempo é cérebro, sendo que este paciente apresenta critérios de inclusão apenas para o ESCAPE (∆T < 12 h). Porém, representa apenas 27% dos pacientes que foram submetidos a intervenção ( braço que não realizou rtPA) .

Portanto, apesar de estarmos falando retrospectivamente ao dia 11.02.2015 (International Stroke Conference - ISC 2015), dia em que a neurovascular alcançou êxitos brilhantes , nossa realidade ainda nos impõe desafios. 

Acidente Vascular Cerebral (AVC) : Um esclarecimento a Sociedade Paraibana.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Um esclarecimento a Sociedade Paraibana.

O AVC como é conhecido pela população representa um evento vascular  que acomete não apenas ao cérebro mais também o tronco cerebral. Portanto, uma melhor denominação seria evento vascular encefálico. Em estudo publicado em 2008, PONTES-NETO OM, identificou 28 denominações para o AVC, portanto nomes diferentes podem sim representar a mesma doença. Também conhecida como derrame cerebral, a doença ocupa o primeiro lugar nas causas de morte do país. A cada 5 minutos falece uma pessoa vítima de AVC. 

O evento vascular encefálico pode ser um sangramento cerebral espontâneo [Hemorragia Intracerebral espontânea (AVCH)]; a ruptura de um aneurisma cerebral ou uma malformação vascular cerebral ocasionando uma hemorragia subaracnoidea (HSA) ou uma obstrução vascular ocasionando um evento isquêmico (AVCI). Dos eventos vasculares cerebrais o AVCI representa 80%, o AVCH 15% e a HSA 5% de todos os eventos vasculares.

O tratamento é multidisciplinar , e o que faz a diferença é o atendimento imediato respeitando um tempo de 3 horas entre início súbito e sua avaliação no hospital. Prevenir os fatores de risco modificáveis (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, obesidade, sedentarismo) ainda é a melhor opção. 

Portanto, faça parte desta corrente e divulgue o AVC. Esta corrente pode salvar vidas!!! 

FIGURA 1. Entrevista no programa de televisão Manhã da Gente, TV Arapuã, com a apresentadora Marília Lima 18 de Agosto de 2014.

Referência:

1. Stroke awareness in Brazil: alarming results in a community-based study. PUBMED

Swelling Cerebelar

Swelling Cerebelar

Descrito na literatura médica desde 1956 por Fairburn B e Lindgren SO, o Swelling Cerebelar esta associado a uma piora neurológica exponencial por compressão do tronco cerebral e a hidrocefalia aguda associada.

Mediante uma condição neurológica tão grave, foi publicado recentemente uma diretriz reinfatizando o tratamento cirurgico do Swelling Cerebelar associado a compressão do tronco cerebral e hidrocefalia: ventriculostomia associado a craniectomia descompressiva suboccipital mais duroplastia (Classe I , Nível de Evidência C). O melhor momento para este procedimento e a necessidade de remover tecido necrótico isquêmico não esta estabelecido na literatura. 

De preferência a ventriculostomia deverá ser realizada com cateter de PIC ventricular associado a um Kit derivação vertricular externa afim de monitorar episódios de hipertensão intracraniana e tratá-lo de imediato. A retirada deste cateter apenas será possível após a descompressão do IV ventrículo, por isso a importância de uma craniectomia descompressiva suboccipital ampla associada a duroplastia.

Clinicamente percebe-se após a cirurgia a melhora dos reflexos do tronco cerebral em especial da ponte através do reflexo córneo-palpebral que se torna progressivamente mais ativo após a descompressão do tronco cerebral.

FIGURA 1. Sequência evolutiva tomográfica do Swelling Cerebelar evidenciando compressão tronco cerebral associado a hidrocefalia aguda. Após intervenção neurocirurgica resolução da compressão do tronco cerebral e hidrocefalia aguda.

FIGURA 2.  Craniectomia Suboccipital bilateral associada a duroplastia. Observem o aspecto tomográfico pós operatório com ampla descompressão cerebelar.


Referências:

1. Cerebellar softening; a surgical emergency.

PUBMED

2. Infarctions simulating brain tumours in the posterior fossa.

PUBMED

3.Recommendations for the Management of Cerebral and Cerebellar Infarction With Swelling: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.

PUBMED

Cirurgia no Infarto Maligno Artéria Cerebral Média

Craniectomia Descompressiva

O Infarto Maligno Artéria Cerebral Média apresenta uma mortalidade estimada em 80%. Desde 2000 três estudos europeus tem enfatizado a importância do tratamento cirurgico desta doença.

-Decimal Trial (França) 38 pacientes, seguimento 12 meses, critério inclusão idade 18-55 anos e < 24h sintomas. Conclusão: A craniectomia descompressiva melhora a sobrevivência em pacientes jovens, mas aumenta o número de pacientes com dependência moderada a grave.

-Destiny Trial (Alemanha) 32 pacientes, seguimento 12 meses, critério inclusão idade 18-60 anos e < 36h sintomas. Conclusão: A craniectomia descompressiva precoce diminui a mortalidade e aumenta o número de pacientes com prognóstico funcional favorável.

-Hamlet Trial (Holanda) 64 pacientes, seguimento 12 meses, critério inclusão idade 18-60 anos e < 45h sintomas. Conclusão: Craniectomia descompressiva realizada  < 48h do ictus neurológico não melhora o pronóstico funcional comparado ao tratamento clínico. 

Critérios de Exclusão: Dependência significante prévia ao evento vascular cerebral, importante transformação hemorrágica do AVCI, coagulopatia, estado neurológico grave (exemplo: pupilas fixas).

A decisão de realizar uma craniectomia descompressiva continua a ser considerada caso a caso. O melhor momento para realizar a cirurgia ainda permanece indefinido na literatura. A mortalidade em pacientes acima 50 anos de idade é quase o dobro daqueles inferiores a 50 anos.

Diretrizes para tratamento do acidente vascular isquêmico – Parte I

A primeira parte das diretrizes aborda os tópicos de epidemiologia, conceitos de emergência médica, cuidados pré-hospitalares e transporte, manejo hospitalar na unidade de emergência, imagem e laboratório.

http://www.scielo.br/pdf/anp/v70n8/v70n8a12.pdf

Diretrizes para o tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico Parte II

A segunda parte das diretrizes aborda os tópicos de antiagregantes palquetários, anticoagulantes  e terapia de reperfusão para acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. 

Os critérios para nível de evidência e graus de recomendação estão contidos na primeira parte do documento. 

http://www.scielo.br/pdf/anp/v70n11/a12v70n11.pdf

Evento vascular encefálico isquêmico maligno

O evento vascular encefálico isquêmico maligno representa 10% dos AVCIs. São isquemias extensas associadas a edema citotóxico e hipertensão intracraniana. Após uma oclusão vascular encefálica,  a redução do fluxo sanguíneo e o tempo de oclusão são fatores determinates no tamanho do infarto.

Neste contexto surge a opção terapêutica da craniectomia descompressiva (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) reduzindo mortalidade (NNT=2 para sobrevivência e Rankin ≤ 4) e aumentando o bom prognóstico funcional (NNT=4 para sobrevivência e Rankin ≤ 3).

Medidas de Neuroproteção em unidade de terapia intensiva neurológica são de suma importância afim de se evitar lesões secundárias.

Predizendo o prognóstico do evento vascular encefálico isquêmico previamente a terapia trombolítica

O escore ASPECTS subdivide o território da ACM em 10 regiões padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crânio: na altura do tálamo e núcleos da base e o próximo corte logo acima dos núcleos da base. Cada área de hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore ASPECTS de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em todo o território da artéria cerebral média. Pacientes com Escore ASPECTS  ≤ 7 têm um risco maior de transformação hemorrágica e pior evolução neurológica. 

Trombólise venosa no AVCI

O r-TPA intravenoso representa o único agente farmacológico aprovado pela FDA para o tratamento do infarto encefálico. Seu uso fundamenta-se no NINDS TPA Stroke Study, principal estudo até hoje realizado. Em anexo, contraindicações que quando violadas, os riscos passam a suplantar os benefícios.