Hipóxia versus Monitoração Multimodal

Hipóxia versus Monitoração Multimodal

A hipóxia cerebral é uma das principais causas de lesão secundária cerebral e que tem interferência no prognóstico dos pacientes neurocríticos. Em 2008, MARIN CABALLOS evidenciou que pacientes com pressão de perfusão cerebral menor 60 mmHg apresentavam hipóxia em 50%, quando entre 60 < PPC < 70 apresentavam hipóxia em 25%  e quando a PPC > 70 ainda apresentavam hipóxia em 10% das vezes. Portanto, a condução destes casos em UTI Neurológica requer cada vez mais o entendimento da fisiopatologia e tecnologia em monitoração multimodal. 

Diversos elementos participam da oxigenação cerebral entre eles: a pressão de perfusão cerebral (PPC), o conteúdo arterial de oxigênio (Hemoglobina, PaO2), a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (p50), o estado da microcirculação, o gradiente de difusão do oxigênio do capilar ao mitocôndria, a funcionalidade mitocondrial e o consumo cerebral de oxigênio (CCO2). Portanto, a interferência em quaisquer destes podem gerar hipóxia cerebral (FIGURA). Em 1995, SIGGAARD-ANDERSSEN classificou a hipóxia em em sete tipos: isquêmica, baixa extração, por shunt, disperfusão, histotóxica, desacoplamento e hipermetabólica.

Dentre os métodos que avaliam indiretamente o consumo cerebral de oxigênio estão a oximetria jugular (SjO2), avaliação global,e a oximetria tecidual cerebral (PtiO2), avaliação regional. A microdiálise cerebral (µdiálise) avalia o metabolismo cerebral e indiretamente infere sobre o estado de oxigenação cerebral.

A escolha da monitoração multimodal adequada para cada tipo de hipóxia exige um raciocínio fisiopatológico e esta simplificado desta FIGURA. 2005 M.A. POCA Modificado.

-Hipóxia Isquêmica: O comprometimento do fluxo sanguíneo cerebral através das elevações da pressão intracraniana ocasionam hipóxia focal (PIC > 20 mmHg) e global (PIC > 40 mmHg). A oximetria jugular, o PtiO2 e a µdiálise sinalizarão redução do oxigênio cerebral.

-Hipóxia de Baixa Extração: O comprometimento do conteúdo arterial de oxigênio (hemoglobina e PaO2) apresentam mesmo padrão de comprometimento da oximetria jugular e no PtiO2. Já quando por alta afinidade  o Bulbo Jugular pode causar um erro de interpretação caso não haja uma interpretação fisiopatológica.

-Hipóxia Shunt: O comprometimento da microcirculação prejudica a utilização do oxigênio podendo a oximetria jugular também ocasionar um erro de interpretação.

-Hipóxia por Disperfusão: O gradiente de difusão do oxigênio no tecido cerebral esta prejudicado pelo edema cerebral podendo a oximetria jugular também ocasionar um erro de interpretação.

-Hipóxia Histotóxica e por desacoplamento: o mitocôndria não utiliza o oxigênio de modo que a ocorre um padrão de oximetria jugular elevado com PtiO2 normal (N). A µdiálise é a única metodologia capaz de diagnósticar este tipo de hipóxia.

-Hipóxia Hipermetabólica: As três metodologias de monitoração multimodal tem capacidade de interpretação adequada.    

Referências:

1.Global systems for monitoring cerebral hemodynamics in the neurocritical patient: basic concepts, controversies and recent advances in measuring jugular bulb oxygenation.PUBMED

2.Monitoring of tissue oxygen pressure (PtiO2) in cerebral hypoxia: diagnostic and therapeutic approach.PUBMED

3. Classes of tissue hypoxia.PUBMED

Relação Lactato/Piruvato elevada é sempre um marcador de isquemia?

Relação Lactato/Piruvato elevada é sempre um marcador de isquemia?

Marcelo de Lima Oliveira

O artigo recém publicado pelo grupo de pesquisa brasileiro da FMUSP entitulado: Cerebral Microdialysis in Traumatic Brain Injury and Subarachnoid Hemorrhage: State of the Art enfatiza o estudo do metabolismo cerebral através da ferramenta multimodal `a beira do leito, Microdiálise.

A técnica de microdiálise cerebral complementa a neuromonitoração multimodal, permite a detecção precoce dos biomarcadores do interstício cerebral, orienta a conduta terapêutica clínica e ou cirurgica, prediz o prognóstico na hemorragia subaracnoidea, no traumatismo cranioencefálico e no evento vascular isquêmico encefálico. Como toda modalidade de monitoração neurológica, a microdiálise evolui tanto em tecnologia quanto em aplicacão clínica. Dentre as interpretações desta ferramenta, encontra-se a análise da relação Lactato/ Piruvato, que avalia o estado redox celular.

 Daí surge a pergunta: a relação Lactato/Piruvato elevada é sempre um marcador de isquemia?

A resposta é não, pois esta relação pode estar elevada em decorrência da redução do Piruvato seja por disfunção do complexo piruvato dehidrogenase, aumento no metabolismo da glicose através da via das Pentoses (remoção de radicais livres, reconstituição celular) ou redução do metabolismo da glicose devido a utilização de outra fonte de energia (cetonas, lactato).   

Referência:

1. Cerebral Microdialysis in Traumatic Brain Injury and Subarachnoid Hemorrhage: State of the Art PUBMED

Crise Metabólica e falência energética: como diagnósticar no traumatismo cranioencefálico

Crise metabólica e falência energética cerebral: como diagnósticar no traumatismo cranioencefálico

Estes conceitos da microdiálise cerebral estão a cada dia mais rotineiros com a disseminação desta metodologia e com os inúmeros trabalhos realizados até então. 

A microdiálise consiste numa técnica de avaliar amostras de fluídos intersticiais dos tecidos e orgãos. Dentre as várias susbstâncias que podem ser avaliadas, o lactato, o piruvato e a relação lactato/piruvato são marcadores do metabolismo celular.

No Brasil os kits disponíveis para a comercialização incluem a dosagem da glicose, glutamato, glicerol, lactato e piruvato. O índice lactato/piruvato (L/P) é calculado automaticamente.

1) Glicose (Valores em paciente sedado utilizando uma membrana de diálise de 10mm com fluxo de perfusão de 0.3µl/min igual a 2mM)

Elevada – Pode significar incapacidade de metabolismo celular se associada à elevação do glutamato e diminuição do piruvato.

Diminuída – Pode significar isquemia, principalmente se houver aumento do L/P, aumento de glutamato e diminuição do piruvato. Pode também indicar hiperglicólise que é um estado de intenso metabolismo e se associa a glutamato elevado e piruvato elevado.

2) Glutamato (Valores em paciente sedado utilizando uma membrana de diálise de 10mm com fluxo de perfusão de 0.3µl/min igual a 10µM)

Elevado – Crise metabólica, isquêmica ou não. Glutamato alto com piruvato alto sugere crise metabólica ainda compensada. Glutamato alto com piruvato baixo indica incapacidade astrocitária de metabolização do glutamato para glutamina, seja de natureza isquêmica ou mitocondrial.

3) Índice L/P   (Valores em paciente sedado utilizando uma membrana de diálise de 10mm com fluxo de perfusão de 0.3µl/min igual a 15-20)                                                                                                                           

Elevado – Reflete metabolismo anaeróbio. Se houver predominância de diminuição do piruvato sugere isquemia  (necessita de outro método – ptiO2, sjO2, PET, etc) ou alteração mitocondrial. L/P elevado com piruvato alto ou normal indica crise metabólica compensada.

4) Glicerol  (Valores em paciente sedado utilizando uma membrana de diálise de 10mm com fluxo de perfusão de 0.3µl/min igual a 50-100µM)

Reflete a degradação da membrana celular. Está usualmente relacionada à intensidade da lesão inicial. Se houver alterações de outros parâmetros pode refletir morte celular.

5) Piruvato  (Valores em paciente sedado utilizando uma membrana de diálise de 10mm com fluxo de perfusão de 0.3µl/min igual a 120µM)

6) Lactato   (Valores em paciente sedado utilizando uma membrana de diálise de 10mm com fluxo de perfusão de 0.3µl/min igual a 2mM)


PUBMED

Consensus meeting on microdialysis in neurointensive care.

PUBMED

Intracerebral microdialysis in clinical practice: baseline values for chemical markers during wakefulness, anesthesia, and neurosurgery.