Hipóxia versus Monitoração Multimodal
A hipóxia cerebral é uma das principais causas de lesão secundária cerebral e que tem interferência no prognóstico dos pacientes neurocríticos. Em 2008, MARIN CABALLOS evidenciou que pacientes com pressão de perfusão cerebral menor 60 mmHg apresentavam hipóxia em 50%, quando entre 60 < PPC < 70 apresentavam hipóxia em 25% e quando a PPC > 70 ainda apresentavam hipóxia em 10% das vezes. Portanto, a condução destes casos em UTI Neurológica requer cada vez mais o entendimento da fisiopatologia e tecnologia em monitoração multimodal.
Diversos elementos participam da oxigenação cerebral entre eles: a pressão de perfusão cerebral (PPC), o conteúdo arterial de oxigênio (Hemoglobina, PaO2), a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (p50), o estado da microcirculação, o gradiente de difusão do oxigênio do capilar ao mitocôndria, a funcionalidade mitocondrial e o consumo cerebral de oxigênio (CCO2). Portanto, a interferência em quaisquer destes podem gerar hipóxia cerebral (FIGURA). Em 1995, SIGGAARD-ANDERSSEN classificou a hipóxia em em sete tipos: isquêmica, baixa extração, por shunt, disperfusão, histotóxica, desacoplamento e hipermetabólica.
Dentre os métodos que avaliam indiretamente o consumo cerebral de oxigênio estão a oximetria jugular (SjO2), avaliação global,e a oximetria tecidual cerebral (PtiO2), avaliação regional. A microdiálise cerebral (µdiálise) avalia o metabolismo cerebral e indiretamente infere sobre o estado de oxigenação cerebral.
A escolha da monitoração multimodal adequada para cada tipo de hipóxia exige um raciocínio fisiopatológico e esta simplificado desta FIGURA. 2005 M.A. POCA Modificado.
-Hipóxia Isquêmica: O comprometimento do fluxo sanguíneo cerebral através das elevações da pressão intracraniana ocasionam hipóxia focal (PIC > 20 mmHg) e global (PIC > 40 mmHg). A oximetria jugular, o PtiO2 e a µdiálise sinalizarão redução do oxigênio cerebral.
-Hipóxia de Baixa Extração: O comprometimento do conteúdo arterial de oxigênio (hemoglobina e PaO2) apresentam mesmo padrão de comprometimento da oximetria jugular e no PtiO2. Já quando por alta afinidade o Bulbo Jugular pode causar um erro de interpretação caso não haja uma interpretação fisiopatológica.
-Hipóxia Shunt: O comprometimento da microcirculação prejudica a utilização do oxigênio podendo a oximetria jugular também ocasionar um erro de interpretação.
-Hipóxia por Disperfusão: O gradiente de difusão do oxigênio no tecido cerebral esta prejudicado pelo edema cerebral podendo a oximetria jugular também ocasionar um erro de interpretação.
-Hipóxia Histotóxica e por desacoplamento: o mitocôndria não utiliza o oxigênio de modo que a ocorre um padrão de oximetria jugular elevado com PtiO2 normal (N). A µdiálise é a única metodologia capaz de diagnósticar este tipo de hipóxia.
-Hipóxia Hipermetabólica: As três metodologias de monitoração multimodal tem capacidade de interpretação adequada.
Referências:
1.Global systems for monitoring cerebral hemodynamics in the neurocritical patient: basic concepts, controversies and recent advances in measuring jugular bulb oxygenation.PUBMED
2.Monitoring of tissue oxygen pressure (PtiO2) in cerebral hypoxia: diagnostic and therapeutic approach.PUBMED
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