Padronizando a linguagem no Neurointensivismo

As escalas neurológicas são ferramentas formadas a partir da coesão de características gerais e ou específicas do paciente em questão. Podem refletir o quadro clínico; avaliar gravidade; estabelecer o prognóstico; determinar a conduta; mensurar o grau de ressecção neurocirúrgica; mensurar os efeitos da intervenção terapêutica; descrever as modificações do exame neurológico; uniformizar a linguagem científica, auxiliando a realização de estudos multicêntricos.

Este curso tem como objetivo descrever e discutir acerca das principais escalas utilizadas a beira do leito, fornecendo os pilares da linguagem no neurointensivismo. 

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Relação Lactato/Piruvato elevada é sempre um marcador de isquemia?

Relação Lactato/Piruvato elevada é sempre um marcador de isquemia?

Marcelo de Lima Oliveira

O artigo recém publicado pelo grupo de pesquisa brasileiro da FMUSP entitulado: Cerebral Microdialysis in Traumatic Brain Injury and Subarachnoid Hemorrhage: State of the Art enfatiza o estudo do metabolismo cerebral através da ferramenta multimodal `a beira do leito, Microdiálise.

A técnica de microdiálise cerebral complementa a neuromonitoração multimodal, permite a detecção precoce dos biomarcadores do interstício cerebral, orienta a conduta terapêutica clínica e ou cirurgica, prediz o prognóstico na hemorragia subaracnoidea, no traumatismo cranioencefálico e no evento vascular isquêmico encefálico. Como toda modalidade de monitoração neurológica, a microdiálise evolui tanto em tecnologia quanto em aplicacão clínica. Dentre as interpretações desta ferramenta, encontra-se a análise da relação Lactato/ Piruvato, que avalia o estado redox celular.

 Daí surge a pergunta: a relação Lactato/Piruvato elevada é sempre um marcador de isquemia?

A resposta é não, pois esta relação pode estar elevada em decorrência da redução do Piruvato seja por disfunção do complexo piruvato dehidrogenase, aumento no metabolismo da glicose através da via das Pentoses (remoção de radicais livres, reconstituição celular) ou redução do metabolismo da glicose devido a utilização de outra fonte de energia (cetonas, lactato).   

Referência:

1. Cerebral Microdialysis in Traumatic Brain Injury and Subarachnoid Hemorrhage: State of the Art PUBMED

Hemometabolismo cerebral na hiperemia cerebral

Hemometabolismo cerebral na hiperemia cerebral 

A hiperemia cerebral consiste em um estado hemometabólico de desacoplamento entre fluxo sanguíneo cerebral e consumo cerebral, havendo um fluxo aumentado apesar do consumo esta baixo e portanto gerando uma perfusão de luxo. Os trabalhos do pesquisador brasileiro Júlio Cruz documentaram os conceitos e o racional terapêutico na hiperemia cerebral, tendo como principal modalidade terapêutica a hiperventilação otimizada ( pressão intracraniana elevada associado a uma extração cerebral de oxigênio baixa).

A figura acima evidencia um quadro de hipertensão intracraniana (PIC 31 mmHg) associado a uma elevada saturação jugular de oxigênio (89%), PAM 86 mmHg , PPC 55 mmHg, FC 77 bpm, IC 3,1. Após realização de solução hiperosmolar de NaCl 20% 0,75 ml/KG ocorreu melhora aproximadamente 32% (PIC 21 mmHg). PAM 88mmHg, PPC 67 mmHg, Fc 80 bpm, IC 3,3. Observe que a utilização da uma solução hiperosmolar em quadro de hiperemia cerebral ocasionou redução valores de pressão intracraniana em 10 minutos sem que houvesse modificação do quadro hemometabólico  de hiperemia cerebral (manteve SVJO2 > 75%).

Portanto, apesar  do controle da PIC com solução hiperosmolar, a modificação do quadro hemometabólico requer uma modalidade terapêutica de hiperventilação otimizada.

Referências:

The first decade of continous monitoring oj jugular bulb oxyhemoglobin saturation: management strategies and clinical outcomes.

PUBMED

Modelos Matemáticos Hemorragia Intraventricular

Modelos Matemáticos  Hemorragia Intraventricular  (HIV)

O volume do sistema ventricular é estimado em aproximadamente 30.9 +/_ 5.7 ml. O ventrículo lateral é constituido de cinco partes: corno frontal, corno occipital, corno temporal, átrio e corpo ventricular. O terceiro ventrículo se comunica com os ventrículos laterais através do forâmen de monro. O quarto ventrículo se comunica com o terceiro ventrículo através do aqueduto cerebral e com o espaço subaracnóide através dos forâmens de Magendie e Luschka. 

A presença prolongada da hemorragia intraventricular causa diminuição do nível de consciência, pode ocasionar hidrocefalia obstrutiva ou não obstrutiva (alteração funcional ou estrutural das granulações aracnóideas).

Os modelos matemáticos hemorragia intraventricular facilitam o raciocínio a beira leito para diferenciar os diferentes níveis de hemorragias e estratégias neurocirurgicas para as mesmas.

Neuroradiology 1978; 16: 187-189.
J Neurosurg. 2012 Jan; 116 (1):185-192.

Hemorragia Subaracnóidea Espontânea: Recomendações da Neurocritical Care Society

Pacientes portadores de hemorragia subaracnoidea (HSA) devem ser tratados em centros com elevado volume.

Centros de elevado volume deverão dispor de unidades de cuidados especiais, neurocirurgiões, cirurgiões vasculares e neurorradiologistas intervencionistas para fornecer os elementos essenciais de cuidados.

http://www.neurocriticalcare.org/education-training/ncs guidelines

Evolução Histórica das Escalas de Hemorragia Subaracnóidea

A Hemorragia Subaracnóide produz um espectro de características  clínicas. Isto inclui cefaléia; fotofobia; naúsea e vômito; rigidez de nuca;  diminuição do nível de consciência  e vários déficits neurológicos focais.

Estas características, em conjunto, são utilizadas para avaliar a  condição clínica do paciente e para monitorizar a taxa de recuperação.

Vários métodos foram criados para graduar a condição do paciente após a hemorragia. Tipicamente, um sistema consiste num variado número de níveis cada qual definido pela presença de certas características.

Estima-se  que pelo menos 30 escalas foram criadas para graduar a hemorragia subaracnóidea, sendo que rotineiramente surgem outras na literatura. No momento, as mais utilizadas na literatura científica são a de  Hunt-Hess (71%) e a da World Federation (19%), ocupando as  demais apenas 10% das publicações científicas.

No momento, nenhuma escala HSA alcançou aceitação universal. Embora a escala de Glasgow tenha obtido largo alcance como sistema para graduar a HSA, há 38 anos desde que foi proposta, continua a busca por um sistema ideal para graduar HSA.

A resposta a esta busca deve ser a inacurácia inerente a avaliação clínica dos pacientes com HSA que podem estar sedados ou  inacessíveis porque a condição clínica parece pior do que ela realmente seja, ou porque a partir de uma determinada graduação o paciente deteriora irreversivelmente por alguma razão.