Bases Anatômicas Neurointensivismo

Bases Anatômicas Neurointensivismo

Curso piloto realizado na cidade de João Pessoa tendo como objetivo elucidar os princípios anatômicos no neurointensivismo. Tivemos como palestrantes os membros concursados da Liga Paraibana de Neurointensivismo, LIPANI. Em anexo fotos Bastidores.

FIGURA 1. Bases anatômicas do coma. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Lucas Reichert e Rayana Ellen.

FIGURA 2. Bases anatômicas do AVCI. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Samuel Trindade e Jeanina Cabral.

FIGURA 3. Bases anatômicas do AVCH. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Luíza Alves Monteiro Torreão Vilarim e Rodrigo Moreira de Sá.

FIGURA 4. Bases anatômicas da HSA. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Vérnior Júnior e Leonardo Moraes.

FIGURA 5. Bases anatômicas do TRM. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Thiago Vieira e Thaíse Guedes.

FIGURA 6. Bases anatômicas do TCE. Palestrantes e membros da LIPANI (Liga Paraibana Neurointensivismo) Ronan Vieira e Sterphany Ohana S. A. Pinto.

Polígono de Willis e o Planejamento da Clipagem Temporária

Polígono de Willis e o Planejamento da Clipagem Temporária

A microcirurgia vascular intracraniana para clipagem de aneurismas cerebrais demanda eventualmente a utilização da clipagem temporária proximal para controle ruptura do aneurisma. Neste contexto, surge o racional do Polígono de Wíllis para prever a necessidade de clipagens adicionais para conter o sangramento promovido pela ruptura aneurismática. Aneurismas com uma única artéria aferente (artéria cerebral média) necessitam de apenas um clip proximal para controle sangramento. Aneurismas com mais de uma artéria aferente podem necessitar de clipagens adicionais, como exemplo:

- Aneurisma carótida segmento oftálmica pode apresentar enchimento através de artéria comunicante posterior e através da artéria oftálmica, apesar do controle proximal da artéria carótida interna cervical.

-Aneurisma artéria comunicante anterior pode apresentar enchimento A1 contralateral apesar do controle proximal A1 ipsilateral.  

-Aneurisma da bifurcação da basilar pode apresentar enchimento da artéria comunicante posterior ipsilateral e/ou contralateral apesar da clipagem proximal do tronco da basilar.

Estudo realizado numa série de 113 pacientes com aneurismas de artéria comunicante anterior (49) e posterior (64) evidenciaram que a presença de anomalias do polígono de Willis esta relacionado mais frequentemente com a presença de aneurismas rotos. Como conclusão este estudo considera  a presença de uma anomalia do polígono como uma característica importante para considerar o tratamento preventivo.

Estudo reslizado em 114 pacientes pacientes com aneurismas cerebrais rotos evidenciou uma assimetria no polígono de Willis em 64%. Pacientes com múltiplos aneurismas esta assimetria do polígono correspondeu a 75,7%. Nos aneurismas da artéria comunicante anterior  a assimetria do polígono correspondeu a 72,7% nos aneurismas solitários e a 100% nos aneurismas múltiplos. Alterações morfológicas no segmento de A1 foi constatada em 50 (44%) pacientes, com maior incidência no lado direito (60%). A hipoplasia segmento de A1 e a diminuição do ângulo entre A1 e A2 pode provocar uma alteração hemodinâmica com formação e ruptura de aneurismas intracranianos.

Portanto, o estudo prévio do Polígono de Willis através da angiografia cerebral permite um melhor planejamento operatório nas cirurgias de aneurismas cerebrais. 

Referências:

1.The role of circle of Willis anomalies in cerebral aneurysm rupture.PUBMED

2.Three dimensional rotational angiography in surgical planning of aneurysm clipping.PUBMED

3.Presence of anatomical variations of the circle of Willis in patients undergoing surgical treatment for ruptured intracranial aneurysms.PUBMED

Desvio septal versus nível de consciência

Desvio septal versus de nível de consciência 

Estudo realizado pelo grupo da Califórnia, em 1989, e tendo como primeiro autor DONALD A ROSS, confirma dados realizados em trabalho prévio por ROPPER AH  correlacionando o desvio da glândula pineal a diminuição do nível de consciência e avalia o desvio das estruturas cerebrais com o prognóstico funcional.

Estudo prospectivo composto por 46 pacientes (19 hematoma subdural, 14 hematoma intracerebral, 13 hematoma epidural). Observou uma correlação entre desvio da glândula pineal (3.8-7 mm) e o desvio  septal (5.4-12.2 mm) com o nível de consciência, porém apenas o nível desvio septal apresentou relação com o prognóstico funcional. Desvio septal  médio de 5.4 mm (alerta), 6.8 mm (sonolento), 9.1 mm (estupor) e 1.2 mm (coma).

Desvio septais menores 5mm estão associados a um bom prognóstico funcional enquanto desvios septais superiores a 15 mm estão associadas a um mal prognóstico funcional.

Referência:

Brain shift, level of consciousness, and restoration of consciousness in patients with acute intracranial hematoma.

PUBMED

Farmacoterapia Pós TCE: Qual o Racional?

Farmacoterapia Pós TCE: Qual o Racional?

O TCE interfere na cognição através de alteração de função e anatomia cortical, subcortical ou de áreas do tronco cerebral; os axônios conectando estas áreas; os sistemas neurotransmissores modulatórios ascendentes e /ou o contexto fisiológico através do qual estes atuam. O entendimento da anatomia e fisiologia da cognição e do TCE é necessário para estabelecer um racional no tratamento neurofarmacológico das alterações cognitivas pós TCE.

A farmacoterapia é um elemento efetivo no planejamento terapêutico dos prejuízos cognitivos pós TCE sendo considerado um tratamento adjuvante a outras intervenções. Existe pouca literatura definindo os benefícios, riscos e efeitos colaterais. O racional da farmacoterapia requer considerações  de alvos de tratamento, gravidade do TCE, tempo de lesão, e estágio da encefalopatia pós TCE durante o qual os sintomas cognitivos ocorrem..

As intervenções imediatas são em geral não farmacológicas. No período subagudo e tardio em geral o tratamento é por aumento adrenérgico, aumento colinérgico  e estabilizacão glutamaérgica. A variação nas respostas terapêuticas justifica-se pela heterogeneidade na anatomia cerebral, no sistema e metabolismo de neurotrasmissores de cada paciente.

Referências:

Warden DL, Gordon B, McAllister TW, et al. Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequeale of traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2006; 23 (10):1468-1501.
Arciniegas DB, Silver JM. Pharmacotherapy of posttraumatic cognitive impairments. Behav Neurol. 2006; 17(1):25-42.

Polígono de Willis e sua importância na anatomia cerebrovascular

Polígono de Willis 

Thomas Willis é considerado um dos maiores neuroanatomistas de todos os tempos. Uma de suas grandes contribuições foi a descrição das grandes artérias da base do crânio, nomeadas de Polígono de Willis. Também enfatizou a interconecção entre estas artérias dando importância a circulação colateral existente caso houvesse obstrução de alguma destas artérias.

Apesar da beleza anatômica do Polígono de Willis, sua funcionalidade encontra-se em apenas 30% da população.  As variações anatômicas destes vasos que constituem o Polígono são bastantes regulares permitindo as seguintes afirmações:

- Não ocorre comunicação entre o sistema carotídeo e vértebro-basilar em 16% da população devido a hipoplasia/aplasia das artérias comunicantes posteriores (AcoP). Em 45% da população ocorre prejuízo funcional de apenas uma das AcoP, portanto após manobra de compressão carotídea cervical (HoksBergen e Cols 2000) não há aumento do fluxo em P1 em mais de 20% da linha de base.

- A artéria comunicante poterior tem sua origem sanguínea diretamente da artéria carótida interna (Padrão Fetal) em 13% da população, havendo redução de seu fluxo quando há compressão carótida comum cervical.

- A artéria comunicante anterior (AcoA) é responsável pela interligação entre as artérias cerebrais anteriores sendo o marco de divisão anatômica entre A1(pré AcoA) e A2 (pós AcoA). O prejuízo funcional da AcoA observa-se através do não incremento fluxo sanguíneo reverso no segmento de A1 após manobra de compressão carotídea cervical, 4%. O prejuízo funcional de A1 ocorre em apenas 1% da população.

A aplicação destes conhecimentos da anatomia cerebrosvascular a beira leito através da análise Doppler Transcraniano permite exercer o neurointensivismo em sua integralidade: "monitoração multimodal prevenção de lesões secundárias".