RESCUE ICP COMMENTS

Why not a primary decompressive craniectomy?

Congratulations for Rescue ICP. As a physician and neurosurgeon,to treat refractory intracranial hypertension is always a challenge. Patients with subdural hematomas whose difference between the septal deviation and the thickness of the hematoma is greater than 3mm, suggests edema and swelling associated. In Brazil, this difference is called Zumkeller Index in honor to the author of the article. A primary decompressive craniectomy is the neurosurgical approach widespread in this case, especially by Professor Ruy Monteiro. In supplementary appendix, table S3, 6 of 26 (23%) patients undergoing craniotomy patients had subdural hematoma and required decompression. Perhaps this group of patients could benefit from a primary decompression instead of a secondary decompression proposed by the article, utilizing Zumkeller Index. Perhaps Marshall IV diffuse injury had a better outcome with a primary decompressive craniectomy since the vast majority of these patients will have refractory intracranial hypertension. The Brazilian Neurosurgery Society, on behalf of Neurocritical Care Department congratulate the study and suggests the analysis of groups with subdural and Marshall IV.

NEJM RESCUE ICP

Craniectomia Descompressiva e a Reconstrução Craniana

Craniectomia Descompressiva e a Reconstrução Craniana

A craniectomia descompressiva foi realizada pela primeira vez em 1901 pelo neurocirurgião Kocher para o tratamento do edema cerebral pós traumático. A partir de então, suas indicações foram sendo cada vez mais difundidas no tratamento de eventos de hipertensão intracraniana refratárias. Se em determinado momento é imprescindível para a sobrevivência do encéfalo, num segundo momento a presença da falha óssea torna-se um impecilho na reabilitação neurológica.

FIGURA 1. Craniectomia Descompressiva pós traumática. Percebam o tamanho do edema e inchaço associado a lesão. 

 FIGURA 2. Falha óssea craniana reconstruída através de molde 3D.

É comum no ambulatório de neurotraumatologia pacientes com déficit motor e com alterações de  linguagem apresentarem melhora destas funções neurológicas no pós operatório de cranioplastia. Parte desta melhora explica-se pela resolução alterações hemodinâmicas pós cranioplastia.

Referência: 

PUBMED  Comprehensive cognitive and cerebral hemodynamic evaluation after cranioplasty 

Craniectomia Descompressiva no TCE

Craniectomia Descompressiva no TCE 

Discussão Caso:

Paciente vítima de traumatismo cranioencefálico por ferimento de arma de fogo em vértex craniano acometendo o seio sagital superior e ocasionando hipertensão intracraniana refratária. Observem na tomografia do crânio estilhaço do projétil na topografia do seio sagital e o desvio do septo pelúcido em  7 mm associado a apagamento átrio ventricular esquerdo. Após realização da craniectomia descompressiva  com duroplastia observa-se redução da pressão intracraniana de 42 para 5 mmHg. 

Complicações como a extrusão tecido cerebral além das bordas ósseas, efusão subdural e hidrocefalia com necessidade de derivação ventrículo-peritoneal são comuns no TCE grave após a realização de craniectomia decompressiva e estão associadas a um prognóstico desfavorável em 72%, 67% e 86% respectivamente.

Portanto, apesar do controle pressórico imediato, a craniectomia descompressiva pode estar associada a complicacões e a um mau prognóstico funcional.

Referência:

1. Descompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: The relationship between surgical complications and the prediction of an unfavourable outcome. PUBMED

Hematoma Subdural Agudo: espessura hematoma versus desvio septal

Hematoma subdural agudo: espessura hematoma versus desvio septal

Estudo realizado em 1996 pelo grupo de Hannover, Alemanha, tendo como primeiro autor Zumkeller M. avaliou restrospectivamente 174 pacientes portadores de hematoma subdural agudo avaliando critérios tomográficos para determinar o prognóstico funcional. Os características tomográficas avaliadas foram o desvio septal, a espessura do hematoma e a diferença entre estas duas medidas. Em 81 pacientes (46.6%) a espessura do hematoma foi maior que o desvio septal; em 24 pacientes (13.8%) a espessura do hematoma foi igual ao desvio septal; e em 69 pacientes (39.6%) o desvio septal foi maior que a espessura do hematoma.

Critérios prognósticos:

Desvio septal  maior que a espessura do hematoma em 5 mm = sobrevida 25%

Desvio septal  maior que a espessura do hematoma em 3 mm = sobrevida 50%

Desvio septal maior 25 mm = sobrevida 0%

Referência: 

Computed tomographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma.

PUBMED

Craniectomia Descompressiva: Tamanho faz diferença.

Craniectomia Descompressiva

Descrito como técnica para controle da hipertensão intracraniana desde 1905 por HARVEY CUSHING no tratamento de lesões neoplásicas inacessíveis naquela época, a craniectomia descompressiva evoluiu técnicamente a partir dos trabalhos de DELASHAW JB. 

Tendo como modelo de hipertensão intracraniana o infarto maligno da artéria cerebral média, que estima  um volume maior que 145 ml na sequência difusão, podemos inferir a necessidade de uma craniectomia descompressiva que permita a expansão de um volume de pelo menos 145ml. 

Então surge a questão do tamanho da craniectomia descompressiva ideal ?

WIRTZ CR e COL propuseram um modelo matemático para estimar o ganho volumétrico a partir do diâmetro da craniectomia descompressiva. Diâmetros inferiores a 12 cm apresentam um ganho inferior a 100ml e portanto são insuficientes para o tratamento de lesões expansivas (edema, inchaço) com volumes superiores. Diâmetros superiores a 14 cm em geral são suficientes para a maioria das lesões expansivas pois há um ganho superior a 150 ml.

Referências:

Hemicraniectomy with dural augmentation in medically uncontrollable hemispheric infarction.

PUBMED

Craniectomia Descompressiva no Infarto Maligno Artéria Cerebral Média

Craniectomia Descompressiva na Terceira Idade

Os estudos europeus provaram a eficácia do tratamento do infarto maligno da artéria cerebral média através da craniectomia descompressiva apenas em pacientes abaixo dos  60 anos: 

-Decimal, França (18-55 anos) 

-Destinity, Alemanha (18-60 anos)

-Hamlet, Holanda (18-60 anos)

Vários são os racionais para a não realização da craniectomia descompressiva na terceira idade: atrofia cortical-subcortical com maior complascência intracraniana, a neuroplasticidade mais lenta e as comorbidades sistêmicas.

Um estudo avaliando a craniectomia descompressiva no infarto maligno da artéria cerebral média e tendo como ponto de corte a idade de  70 anos, não obteve diferença estastística entre os grupos. Sendo a craniectomia descompressiva efetiva para o tratamento do infarto maligno artéria cerebral média independente da idade.

A realização da craniectomia descompressiva em pacientes acima de 80 anos através de um estudo randomizado e controlado evidenciou que se realizada dentro de 48 h é um procedimento não apenas diminui a mortalidade como também aumenta a possibilidade de sobrevivência sem dependência.

Referências:

Outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction in patients older than 70 years old.

PUBMED

Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: a randomized controlled trial enrolling patients up to 80 years old.

PUBMED

Craniectomia Descompressiva em Casos Extremos TCE

Craniectomia Descompressiva

A realização da Craniectomia Descompressiva como técnica cirurgica de controle de dano cerebral já esta estabelecida na prática clínica. Porém, o benefício desta técnica em casos muito graves (Glasgow 3, pupilas midriáticas e fixas) não está estabelecido na literatura. 

A evidência para o tratamento da hipertensão intracraniana refratária é uma recomendação nível 2, e 3 quando se considera avaliação de prognóstico funcional.

Recente artigo publicado no Journal of Neurosurgery demonstrou que não há melhora clínica após 18 meses da craniectomia descompressiva, ocorrendo uma adequação a qualidade de vida e na expectativa dos pacientes e familiares.

Referência:

Descompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: is life worth living?

PUBMED

Cirurgia no Infarto Maligno Artéria Cerebral Média

Craniectomia Descompressiva

O Infarto Maligno Artéria Cerebral Média apresenta uma mortalidade estimada em 80%. Desde 2000 três estudos europeus tem enfatizado a importância do tratamento cirurgico desta doença.

-Decimal Trial (França) 38 pacientes, seguimento 12 meses, critério inclusão idade 18-55 anos e < 24h sintomas. Conclusão: A craniectomia descompressiva melhora a sobrevivência em pacientes jovens, mas aumenta o número de pacientes com dependência moderada a grave.

-Destiny Trial (Alemanha) 32 pacientes, seguimento 12 meses, critério inclusão idade 18-60 anos e < 36h sintomas. Conclusão: A craniectomia descompressiva precoce diminui a mortalidade e aumenta o número de pacientes com prognóstico funcional favorável.

-Hamlet Trial (Holanda) 64 pacientes, seguimento 12 meses, critério inclusão idade 18-60 anos e < 45h sintomas. Conclusão: Craniectomia descompressiva realizada  < 48h do ictus neurológico não melhora o pronóstico funcional comparado ao tratamento clínico. 

Critérios de Exclusão: Dependência significante prévia ao evento vascular cerebral, importante transformação hemorrágica do AVCI, coagulopatia, estado neurológico grave (exemplo: pupilas fixas).

A decisão de realizar uma craniectomia descompressiva continua a ser considerada caso a caso. O melhor momento para realizar a cirurgia ainda permanece indefinido na literatura. A mortalidade em pacientes acima 50 anos de idade é quase o dobro daqueles inferiores a 50 anos.

Evento vascular encefálico isquêmico maligno

O evento vascular encefálico isquêmico maligno representa 10% dos AVCIs. São isquemias extensas associadas a edema citotóxico e hipertensão intracraniana. Após uma oclusão vascular encefálica,  a redução do fluxo sanguíneo e o tempo de oclusão são fatores determinates no tamanho do infarto.

Neste contexto surge a opção terapêutica da craniectomia descompressiva (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) reduzindo mortalidade (NNT=2 para sobrevivência e Rankin ≤ 4) e aumentando o bom prognóstico funcional (NNT=4 para sobrevivência e Rankin ≤ 3).

Medidas de Neuroproteção em unidade de terapia intensiva neurológica são de suma importância afim de se evitar lesões secundárias.