Velocity Criteria for Intracranial Stenosis Revisited An International Multicenter Study of Transcranial Doppler and Digital Subtraction Angiography

Abstract

BACKGROUND AND PURPOSE:

Intracranial atherosclerotic disease is associated with a high risk of stroke recurrence. We aimed to determine accuracy of transcranial Doppler screening at laboratories that share the same standardized scanning protocol.

METHODS:

Patients with symptoms of cerebral ischemia were prospectively studied. Stroke Outcomes and Neuroimaging of IntracranialAtherosclerosis (SONIA) criteria were used for identification of ≥50% stenosis. We determined velocity cutoffs for ≥70% stenosis on digitalsubtraction angiography by Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease criteria and evaluated novel stenotic/prestenotic ratio and low-velocity criteria.

RESULTS:

A total of 102 patients with intracranial atherosclerotic disease (age 57±13 years; 72% men; median National Institutes of Health Stroke Scale 3, interquartile range 6) provided 690 transcranial Doppler/digital subtraction angiography vessel pairs. On digital subtractionangiography, ≥50% stenosis was found in 97 and ≥70% stenosis in 62 arteries. Predictive values for transcranial Doppler SONIA criteria were similar (P>0.9) between middle cerebral artery (sensitivity 78%, specificity 93%, positive predictive value 73%, negative predictive value 94%, and overall accuracy 90%) and vertebral artery/basilar artery (69%, 98%, 88%, 93%, and 92%). As a single velocity criterion, most sensitive mean flow velocity thresholds for ≥70% stenosis were: middle cerebral artery>120 cm/s (71%) and vertebral artery/basilar artery>110 cm/s (55%). Optimal combined criteria for ≥70% stenosis were: middle cerebral artery>120 cm/s, or stenotic/prestenotic ratio≥3, or low velocity(sensitivity 91%, specificity 80%, receiver operating characteristic 0.858), and vertebral artery/basilar artery>110 cm/s or stenotic/prestenotic ratio≥3 (60%, 95%, 0.769, respectively).

CONCLUSIONS:

At laboratories with a standardized scanning protocol, SONIA mean flow velocity criteria remain reliably predictive of ≥50% stenosis. Novel velocity/ratio criteria for ≥70% stenosis increased sensitivity and showed good agreement with invasive angiography.

LINK

ARTIGO ESTABELECE CORRELAÇÃO  DE ESTENOSE INTRACRANIANA ENTRE O DOPPLER TRANSCRANIANO E A  ANGIOGRAFIA CEREBRAL EM PACIENTES PORTADORES DE AVCI, AIT.

VALORES DE ESTENOSE DOS ESTUDOS SONIA E SAMMPRIS FORAM REVISITADOS E ADICIONADOS  RAZÕES DE VELOCIDADES ENTRE OS SEGMENTOS PRÉ ESTENÓTICOS E ESTENÓTICOS AFIM DE MELHORAR A PREDIÇÃO.

EXCELENTE ARTIGO PARA APLICAÇÃO DIÁRIA NO CUIDADO DOS PACIENTES VÍTIMAS DE AVCI.

WHAT´S NEWS : O que há de mais novo no AVCI

Participem!!!

Trombectomia : O que fazer quando nossos pacientes não são iguais aos estudos...

Trombectomia : O que fazer quando nossos pacientes não são iguais aos estudos...

Paciente sexo feminino, 26 anos,  admitida no hospital dia 09.04.2014 `as 22h com NIHSS 14 porém tomografia do crânio realizada apenas às 02:44h dia 10.04.2014 (∆T= 4h44min). Tomografia evidenciava apenas o sinal da hiperdensidade da artéria cerebral média direita, ASPECTS 10. 

Antecedentes: Quadro viral com miocardiopatia dilatada e biopsia miocardio há 03 semanas. Parou anticoagulação desde então.

Realizado trombectomia através Solitaire ® sem utilização de rtPA com um ∆T > 6h. O procedimento   não foi efetivo.

Paciente evoluiu com melhora consciência, porém melhora parcial do déficit motor nas primeiras 72 horas sem necessidade de craniectomia descompressiva para tratamento da hipertensão intracraniana.

Esta paciente apresentava uma particularidade: uma boa circulação colateral. Tempo é cérebro, sendo que este paciente apresenta critérios de inclusão apenas para o ESCAPE (∆T < 12 h). Porém, representa apenas 27% dos pacientes que foram submetidos a intervenção ( braço que não realizou rtPA) .

Portanto, apesar de estarmos falando retrospectivamente ao dia 11.02.2015 (International Stroke Conference - ISC 2015), dia em que a neurovascular alcançou êxitos brilhantes , nossa realidade ainda nos impõe desafios. 

Relação Lactato/Piruvato elevada é sempre um marcador de isquemia?

Relação Lactato/Piruvato elevada é sempre um marcador de isquemia?

Marcelo de Lima Oliveira

O artigo recém publicado pelo grupo de pesquisa brasileiro da FMUSP entitulado: Cerebral Microdialysis in Traumatic Brain Injury and Subarachnoid Hemorrhage: State of the Art enfatiza o estudo do metabolismo cerebral através da ferramenta multimodal `a beira do leito, Microdiálise.

A técnica de microdiálise cerebral complementa a neuromonitoração multimodal, permite a detecção precoce dos biomarcadores do interstício cerebral, orienta a conduta terapêutica clínica e ou cirurgica, prediz o prognóstico na hemorragia subaracnoidea, no traumatismo cranioencefálico e no evento vascular isquêmico encefálico. Como toda modalidade de monitoração neurológica, a microdiálise evolui tanto em tecnologia quanto em aplicacão clínica. Dentre as interpretações desta ferramenta, encontra-se a análise da relação Lactato/ Piruvato, que avalia o estado redox celular.

 Daí surge a pergunta: a relação Lactato/Piruvato elevada é sempre um marcador de isquemia?

A resposta é não, pois esta relação pode estar elevada em decorrência da redução do Piruvato seja por disfunção do complexo piruvato dehidrogenase, aumento no metabolismo da glicose através da via das Pentoses (remoção de radicais livres, reconstituição celular) ou redução do metabolismo da glicose devido a utilização de outra fonte de energia (cetonas, lactato).   

Referência:

1. Cerebral Microdialysis in Traumatic Brain Injury and Subarachnoid Hemorrhage: State of the Art PUBMED

Evento Vascular Encefálico Isquêmico

Figura 2. Restrição a difusão capsular direita compatível com evento cerebrovascular isquêmico.

Swelling Cerebelar

Swelling Cerebelar

Descrito na literatura médica desde 1956 por Fairburn B e Lindgren SO, o Swelling Cerebelar esta associado a uma piora neurológica exponencial por compressão do tronco cerebral e a hidrocefalia aguda associada.

Mediante uma condição neurológica tão grave, foi publicado recentemente uma diretriz reinfatizando o tratamento cirurgico do Swelling Cerebelar associado a compressão do tronco cerebral e hidrocefalia: ventriculostomia associado a craniectomia descompressiva suboccipital mais duroplastia (Classe I , Nível de Evidência C). O melhor momento para este procedimento e a necessidade de remover tecido necrótico isquêmico não esta estabelecido na literatura. 

De preferência a ventriculostomia deverá ser realizada com cateter de PIC ventricular associado a um Kit derivação vertricular externa afim de monitorar episódios de hipertensão intracraniana e tratá-lo de imediato. A retirada deste cateter apenas será possível após a descompressão do IV ventrículo, por isso a importância de uma craniectomia descompressiva suboccipital ampla associada a duroplastia.

Clinicamente percebe-se após a cirurgia a melhora dos reflexos do tronco cerebral em especial da ponte através do reflexo córneo-palpebral que se torna progressivamente mais ativo após a descompressão do tronco cerebral.

FIGURA 1. Sequência evolutiva tomográfica do Swelling Cerebelar evidenciando compressão tronco cerebral associado a hidrocefalia aguda. Após intervenção neurocirurgica resolução da compressão do tronco cerebral e hidrocefalia aguda.

FIGURA 2.  Craniectomia Suboccipital bilateral associada a duroplastia. Observem o aspecto tomográfico pós operatório com ampla descompressão cerebelar.


Referências:

1. Cerebellar softening; a surgical emergency.

PUBMED

2. Infarctions simulating brain tumours in the posterior fossa.

PUBMED

3.Recommendations for the Management of Cerebral and Cerebellar Infarction With Swelling: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.

PUBMED

Craniectomia Descompressiva: Tamanho faz diferença.

Craniectomia Descompressiva

Descrito como técnica para controle da hipertensão intracraniana desde 1905 por HARVEY CUSHING no tratamento de lesões neoplásicas inacessíveis naquela época, a craniectomia descompressiva evoluiu técnicamente a partir dos trabalhos de DELASHAW JB. 

Tendo como modelo de hipertensão intracraniana o infarto maligno da artéria cerebral média, que estima  um volume maior que 145 ml na sequência difusão, podemos inferir a necessidade de uma craniectomia descompressiva que permita a expansão de um volume de pelo menos 145ml. 

Então surge a questão do tamanho da craniectomia descompressiva ideal ?

WIRTZ CR e COL propuseram um modelo matemático para estimar o ganho volumétrico a partir do diâmetro da craniectomia descompressiva. Diâmetros inferiores a 12 cm apresentam um ganho inferior a 100ml e portanto são insuficientes para o tratamento de lesões expansivas (edema, inchaço) com volumes superiores. Diâmetros superiores a 14 cm em geral são suficientes para a maioria das lesões expansivas pois há um ganho superior a 150 ml.

Referências:

Hemicraniectomy with dural augmentation in medically uncontrollable hemispheric infarction.

PUBMED

Craniectomia Descompressiva no Infarto Maligno Artéria Cerebral Média

Craniectomia Descompressiva na Terceira Idade

Os estudos europeus provaram a eficácia do tratamento do infarto maligno da artéria cerebral média através da craniectomia descompressiva apenas em pacientes abaixo dos  60 anos: 

-Decimal, França (18-55 anos) 

-Destinity, Alemanha (18-60 anos)

-Hamlet, Holanda (18-60 anos)

Vários são os racionais para a não realização da craniectomia descompressiva na terceira idade: atrofia cortical-subcortical com maior complascência intracraniana, a neuroplasticidade mais lenta e as comorbidades sistêmicas.

Um estudo avaliando a craniectomia descompressiva no infarto maligno da artéria cerebral média e tendo como ponto de corte a idade de  70 anos, não obteve diferença estastística entre os grupos. Sendo a craniectomia descompressiva efetiva para o tratamento do infarto maligno artéria cerebral média independente da idade.

A realização da craniectomia descompressiva em pacientes acima de 80 anos através de um estudo randomizado e controlado evidenciou que se realizada dentro de 48 h é um procedimento não apenas diminui a mortalidade como também aumenta a possibilidade de sobrevivência sem dependência.

Referências:

Outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction in patients older than 70 years old.

PUBMED

Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: a randomized controlled trial enrolling patients up to 80 years old.

PUBMED