Twenty-Five Years of Intracranial Pressure Monitoring After Severe Traumatic Brain Injury

Abstract

BACKGROUND:

Intracranial pressure (ICP) is a clinically important variable after severe traumatic brain injury (TBI) and has been monitored, along with clinical outcome, for over 25 yr in Addenbrooke's hospital, Cambridge, United Kingdom. This time period has also seen changes in management strategies with the implementation of protocolled specialist neurocritical care, expansion of neuromonitoring techniques, and adjustments of clinical treatment targets.

OBJECTIVE:

To describe the changes in intracranial monitoring variables over the past 25 yr.

METHODS:

Data from 1146 TBI patients requiring ICP monitoring were analyzed. Monitored variables included ICP, cerebral perfusion pressure (CPP), and the cerebral pressure reactivity index (PRx). Data were stratified into 5-yr epochs spanning the 25 yr from 1992 to 2017.

RESULTS:

CPP increased sharply with specialist neurocritical care management (P < 0.0001) (introduction of a specific TBI management algorithm) before stabilizing from 2000 onwards. ICP decreased significantly over the 25 yr of monitoring from an average of 19 to 12 mmHg (P < 0.0001) but PRx remained unchanged. The mean number of ICP plateau waves and the number of patients developing refractory intracranial hypertension both decreased significantly. Mortality did not significantly change in the cohort (22%).

CONCLUSION:

We demonstrate the evolving trends in neurophysiological monitoring over the past 25 yr from a single, academic neurocritical care unit. ICP and CPP were responsive to the introduction of an ICP/CPP protocol while PRx has remained unchanged.

IMPORTANTE ESTUDO NA ÁREA DO NEUROTRAUMA EVIDENCIANDO QUE A UTILIZAÇÃO DE PROTOCOLO PARA CONTROLE DA PRESSÃO INTRACRANIANA E PRESSÃO DE PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL TEM IMPACTO NA ASSISTÊNCIA.

PUBMED

Traumatic brain injury pharmacological treatment: recommendations

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Protocolo Neuroproteção

Protocolo Neuroproteção

O paciente em coma induzido  necessita de cuidados de neuroproteção mínimos para que mediante aos eventos fisiopatotógicos adversos das neuroemergências, as lesões secundárias sejam prevenidas.

O implante deste protocolo além de simples é muito útil para integrar uma equipe multiprofissional e permitir avanços no cuidado do paciente neurocrítico.

Avante Neurointensivismo!!!

Protocolo Neuroproteção

Tração Cervical Versus Neuroproteção Medular

Dr. Alécio C.E.S. Barcelos
Neurocirurgião

A tração cervical ou halo-craniana é utilizada principalmente para reduzir fraturas-luxações agudas da coluna cervical, restaurar seu alinhamento e imobilizá-la para prevenir ou minimizar lesão neurológica. 

A redução da fratura promove descompressão do canal vertebral (por reduzir o “efeito guilhotina” da luxação entre as vertebras adjacentes) e dos forames intervertebrais, descomprimindo a medula espinal e raízes espinhais, respectivamente. Esta técnica consiste na aplicação de um halo ao crânio, com o auxílio de 2 ou mais pinos, seguida da colocação de pesos, presos ao halo craniano através de uma corda, para realizar distração da lesão. A cada 5-10 minutos, antes de aumentar o peso, realiza-se um raio-X para avaliar se houve redução, bem como para evitar super-distração.  Esse procedimento deve ser realizado em paciente vigil e colaborativo. Pode-se utilizar sedação leve e analgésicos opiódes para otimizar o relaxamento muscular e facilitar a redução. 

A principal importância da tração cervical consiste em minimizar lesões adicionais por compressão medular, com possibilidade inclusive de melhora neurológica imediata, bem como imobilizar a coluna cervical até realização do tratamento cirúrgico.

Efeitos Neuroprotetivos da Hipotermia

Termoregulação é um processo dinâmico de manunteção da temperatura central nos limites compatíveis com a vida. Humanos de todas as idades exercem melhor suas funções com uma temperatura central entre 36.5-37.5°C. A termoregulação envolve a sensação da temperatura, a integração aferente dos sinais provenientes dos termoreceptores e o controle pelo sistema nervoso dos mecanismos efetores. A maioria dos termoreceptores localizam-se na pele, entretanto a temperatura também é percebida nos tecidos profundos e no sistema nervoso central. A integração dos sinais térmicos ocorrem na medula espinhal, tronco encefálico e estruturas subcorticais do encéfalo. No cérebro, o núcleo pré-óptico localizado no hipotálamo anterior possui áreas de regulação térmica  que modulam respostas térmicas em até 0.01°C. O hipotálamo apresenta um  centro de perda do calor (hipotálamo anterior) e um centro de conservação do calor (hipotálamo posterior). Lesões ou disfunções nestas áreas causam uma alteração da homeostase térmica.

A elevação da temperatura é uma condição comum em pacientes neurológicos, acometendo 23-47% em pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva . A febre esta associada com a piora do prognóstico neurológico nos pacientes neurocríticos. Manter a normotermia (37ºC) é fundamental como medida neuroproteção.

A hipotermia leve 32-34ºC apresenta repercussões neurológicas gradativas com efeitos neuroprotetivos em regiões de penumbra.

Medidas Neuroproteção

A  evolução da neuromonitoração pode ser dividida categoricamente em três fases:

Monitorização Clínica (1960-1980): Neste período, a monitoração restringia-se ao exame clínico e tinha como premissa básica detectar a piora neurológica precocemente, afim de permitir intervenções rápidas.

  Monitorização Fisiológica (1980-2000): Neste momento, a monitoração da pressão intracraniana (PIC) populariza-se nas unidades de terapia intensivas neurológicas. O paradigma é detectar e tratar elevações da PIC previamente a piora neurológica irreversível.

    Multimodal (Século 21): O entendimento neurofisiológico através de variáveis múltiplas (PIC, PPC, EEG, PtiO2, Microdiálise) permite oferecer um ambiente neurofisiológico harmônico para o paciente em coma.

Encefalopatia Anóxico-Isquêmica

A mortalidade para os pacientes admitidos em parada cardio-respiratória (PCR) e ressuscitados no pré-hospitalar é maior que 50% na maioria dos estudos. A parada cárdio-respiratória e a ressuscitação cárdio-pulmonar constituem as melhores evidências até o momento para utilização de hipotermia terapêutica.

A PCR envolve processos de isquemia cerebral global e reperfusão. Os pacientes que apresentam melhor prognóstico neurológico, após restauração de circulação espontânea, são aqueles que recuperam a consciência logo após as manobras de ressuscitação. Entretanto, não existem sinais clínicos evidentes para diferenciação dos pacientes que acordarão, daqueles que permanecerão em coma.

Em 2005 foi publicado uma metanálise incluindo três trabalhos randomizados ou quase randomizados em adultos que foram ressuscitados com sucesso após uma PCR extra-hospitalar e submetidos a hipotermia terapêutica dentro de 6h da admissão na emergência sendo o prognóstico comparado com o grupo controle normotérmico após 6 meses. Baseado nestes resultados, a American Heart Association e a Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committe on Resuscitation publicaram uma recomendação nível IIa: “ pacientes inconscientes após o retorno circulatório devido uma parada cardíaca extra-hospitalar devem ser resfriados a 32 - 34°C por 12-24 horas quando o ritmo inicial for uma fibrilação ventricular ”.

Neuroproteção na unidade de terapia intensiva neurológica

Na unidade de terapia intensiva neurológica, a coordenação entre cuidados respiratórios e  neuroproteção  é de fundamental importância para evitar episódios de hipertensão intracraniana. A utilização de agentes sedativos e relaxantes musculares auxiliam durante aspirações traqueais e manipulações a beira do leito.

Em anexo, vídeo evidenciando elevação transitória da pressão intracraniana associada ao reflexo de tosse.