Modelos Matemáticos das Escalas AVCH

As escalas de hemorragia intracerebral espontânea visam o entendimento fisiopatológico da doença, determinando a mortalidade e dependência funcional. Modelos matemáticos utilizando regressão logística identificam variáveis clínicas e tomográficas. A associação destas variáveis tornam-se ferramentas úteis  nas unidades de emergência para uma compreensão global de um paciente portador de doença cerebrovascular.

Em 2001, Hemphill idealizou a escala "ICH Score" que associa variáveis clínicas e tomográficas. Esta escala apresenta acurácia na determinação da mortalidade como do bom prognóstico funcional. Foi a escala que apresentou o maior número de validações externas, inclusive no Brasil.

Por não respeitar territórios vasculares determinados e apresentar efeito expansivo, o AVCH ocasiona alterações cognitivas, diminuição do nível de consciência, além déficits motores, sensitivos, visuais, auditivos... A escala de coma de Glasgow avalia adequadamente o nível de consciência, mas não é capaz de identificar as alterações cognitivas como o NIHSS o faz. O déficit motor está associado a dependência funcional, portanto a lesão da via piramidal identificada em todo o seu trajeto por tractografia é uma variável a ser considerada nas escalas AVCH.

Por ser simples e de fácil aplicação o "ICH Score" é a escala mais utilizada, porém ainda não é uma unanimidade entre os especialistas das doenças cerebrovasculares.  

Hipóxia: Classificação de Siggard Andersen

No traumatismo cranioencefálico lesões secundárias ocasionadas por hipóxia pioram a morbidade e mortalidade.  Prevenir os vários tipos de hipóxia (Siggaard Andersen) torna-se um desafio a beira do leito, necessitando intervenções múltiplas e integradas tendo com principal objetivo a neuroproteção.

Alterações clínicas que cursem com redução da pressão arterial média ou aumento da pressão intracraniana e consequentemente redução da pressão de perfusão cerebral podem ocasionar hipóxia. Pacientes com PPC < 60 mm Hg apresentam 50% de eventos de hipóxia, pacientes com 60 < PPC < 70 mm Hg apresentam 25% de eventos de hipóxia e pacientes com PPC > 70 mm Hg  apresentam 10% de eventos de hipóxia.

Quadros clínicos como a síndrome da resposta inflamatória sistêmica e sepse (hipóxia por shunt); edema cerebral (hipóxia por disperfusão), crise convulsiva e hipertermia (hipóxia hipermetabólica) também geram hipóxia  cujo tratamento reside no tratamento da causa base.

Alterações no transporte de oxigênio seja pela baixa oferta de O₂, pela baixa quantidade de hemoglobina ou pelo desvio da curva de dissociação da hemoglobina também geram hipóxia.

Portanto, monitorar a oxigenação tecidual cerebral é de suma importância no paciente neurocrítico, pois o mesmo está vulnerável a estas alterações que podem comprometer o prognóstico final.

Derivação Ventricular Externa versus Infecção

A utilização da derivação ventricular externa é um método essencial para o tratamento de distúrbios de fluxo liquórico seja por infecção ou por hemorragia intraventricular. 

Trata-se de um reservatório cuja função é drenar o aumento relativo ou absoluto de líquor devido ao aumento da produção ou da diminuição de absorção. Sua utilização é fundamental no tratamento de algumas patologias, porém o risco de infecção relacionado ao seu uso apresenta uma grande variação na literatura (0-45%). Dentre os fatores de risco, o tempo de utilização parece  influenciar significativamente.

A maioria dos estudos estabelecem um maior risco de infecção até 10 dias do implante do cateter, evidenciando que ocorre um aumento na taxa de infecção a partir do 4º dia mas que permanence relativamente constante com o uso prolongado do cateter. Ou seja, não há uma relação linear entre infecção e tempo de implante de cateter.

Evolução Histórica das Escalas de Hemorragia Subaracnóidea

A Hemorragia Subaracnóide produz um espectro de características  clínicas. Isto inclui cefaléia; fotofobia; naúsea e vômito; rigidez de nuca;  diminuição do nível de consciência  e vários déficits neurológicos focais.

Estas características, em conjunto, são utilizadas para avaliar a  condição clínica do paciente e para monitorizar a taxa de recuperação.

Vários métodos foram criados para graduar a condição do paciente após a hemorragia. Tipicamente, um sistema consiste num variado número de níveis cada qual definido pela presença de certas características.

Estima-se  que pelo menos 30 escalas foram criadas para graduar a hemorragia subaracnóidea, sendo que rotineiramente surgem outras na literatura. No momento, as mais utilizadas na literatura científica são a de  Hunt-Hess (71%) e a da World Federation (19%), ocupando as  demais apenas 10% das publicações científicas.

No momento, nenhuma escala HSA alcançou aceitação universal. Embora a escala de Glasgow tenha obtido largo alcance como sistema para graduar a HSA, há 38 anos desde que foi proposta, continua a busca por um sistema ideal para graduar HSA.

A resposta a esta busca deve ser a inacurácia inerente a avaliação clínica dos pacientes com HSA que podem estar sedados ou  inacessíveis porque a condição clínica parece pior do que ela realmente seja, ou porque a partir de uma determinada graduação o paciente deteriora irreversivelmente por alguma razão.