" Who goes first: Neurosurgeon or Trauma Surgeon?"

Lesões Traumáticas intracranianas e abdominais: Qual operar primeiro de quem é a prioridade ?

A sistemática no atendimento ao politraumatizado avançou desde da incorporação dos conceitos do ATLS®. Porém, situações de trauma com lesões de múltiplos órgãos geram dúvidas acerca da melhor conduta a ser realizada. O objetivo deste relato de caso é expor a problemática e discutir uma abordagem baseada em evidências.

RELATO CASO:

Paciente  M.B.S. , 24 anos, masculino, vítima de múltiplos ferimentos de arma de fogo. 

Primeira avaliação ATLS®:

A - Vias aéreas pérvias, sem colar cervical .

B - Ventilação espontânea, MV presente e simétrico bilateral.

C - Estável hemodinâmicamente após mínima ressuscitação polêmica.

D - Glasgow 14.

E - Ferimentos de entrada  de arma de fogo abdominal e craniano.

Avaliação Neurocirúrgica: escala de coma de Glasgow 14, pupilas isocóricas, sem déficit motor lateralizado, sem cervicalgia, inspeção craniana ferimento entrada em região frontal esquerda, sem saída.

Submetido a cirurgia  craniana e abdominal simultânea.

Exames de imagem nas FIGURAS 1 e 2. 

FIGURA 1. Ferimento de arma de fogo craniano transfixante da esquerda para a direita.

FIGURA 2. Ferimento de arma de fogo abdominal localizado da pelve.

FIGURA 3. Cirurgia simultânea com participação: cirurgia geral, neurocirurgia e neuroanestesia.

FIGURA 4. Organização da sala com mesas e instrumentadores independentes para cada equipe.

Discusssão:

Pacientes que apresentam lesões concomitantes abdominais e intracranianas são incomuns na emergência. Colonel John B. Holcomb, M.D. realizou uma revisão sistemática acerca do tema publicando no livro NEUROTRAUMA Evidence-Based Answers to Common Questions em 2005. Os mesmos podem ser categorizados em 4 grupos em relação ao padrão hemodinâmico:

GRUPO 1: Estável hemodinamicamente.

                  "Neurosurgeon goes first."

                   Evidência: Classe II, Nível II

GRUPO 2: Pacientes que apresentam hipotensão transitória e respondem a mínima ressuscitação volêmica.

                   "Neurosurgeon goes first."

                    Evidência: Classe III, Nível III

GRUPO 3: Pacientes inicialmente hipotensos e que respondem apenas transitoriamente a ressuscitação volêmica.

                   "Trauma surgeon goes first or simultaneous procedures."

                     Evidência: Classe III, Nível III

GRUPO 4: Pacientes persistentemente hipotensos e que não respondem a ressuscitação volêmica.

                 " Simultaneous procedures.

                    Evidência: Classe III, Nível III

Apesar da conduta sugerida, este paciente (GRUPO 2) foi submetido a cirurgia simultânea. A integração  das equipes e a dimensão de uma sala cirúrgica para o trauma facilita a abordagem simultânea, o que acreditamos ser o melhor para o paciente.