Evento vascular encefálico isquêmico maligno

O evento vascular encefálico isquêmico maligno representa 10% dos AVCIs. São isquemias extensas associadas a edema citotóxico e hipertensão intracraniana. Após uma oclusão vascular encefálica,  a redução do fluxo sanguíneo e o tempo de oclusão são fatores determinates no tamanho do infarto.

Neste contexto surge a opção terapêutica da craniectomia descompressiva (DESTINY, DECIMAL, HAMLET) reduzindo mortalidade (NNT=2 para sobrevivência e Rankin ≤ 4) e aumentando o bom prognóstico funcional (NNT=4 para sobrevivência e Rankin ≤ 3).

Medidas de Neuroproteção em unidade de terapia intensiva neurológica são de suma importância afim de se evitar lesões secundárias.

Encefalopatia Anóxico-Isquêmica

A mortalidade para os pacientes admitidos em parada cardio-respiratória (PCR) e ressuscitados no pré-hospitalar é maior que 50% na maioria dos estudos. A parada cárdio-respiratória e a ressuscitação cárdio-pulmonar constituem as melhores evidências até o momento para utilização de hipotermia terapêutica.

A PCR envolve processos de isquemia cerebral global e reperfusão. Os pacientes que apresentam melhor prognóstico neurológico, após restauração de circulação espontânea, são aqueles que recuperam a consciência logo após as manobras de ressuscitação. Entretanto, não existem sinais clínicos evidentes para diferenciação dos pacientes que acordarão, daqueles que permanecerão em coma.

Em 2005 foi publicado uma metanálise incluindo três trabalhos randomizados ou quase randomizados em adultos que foram ressuscitados com sucesso após uma PCR extra-hospitalar e submetidos a hipotermia terapêutica dentro de 6h da admissão na emergência sendo o prognóstico comparado com o grupo controle normotérmico após 6 meses. Baseado nestes resultados, a American Heart Association e a Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committe on Resuscitation publicaram uma recomendação nível IIa: “ pacientes inconscientes após o retorno circulatório devido uma parada cardíaca extra-hospitalar devem ser resfriados a 32 - 34°C por 12-24 horas quando o ritmo inicial for uma fibrilação ventricular ”.

Predizendo o prognóstico do evento vascular encefálico isquêmico previamente a terapia trombolítica

O escore ASPECTS subdivide o território da ACM em 10 regiões padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crânio: na altura do tálamo e núcleos da base e o próximo corte logo acima dos núcleos da base. Cada área de hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore ASPECTS de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em todo o território da artéria cerebral média. Pacientes com Escore ASPECTS  ≤ 7 têm um risco maior de transformação hemorrágica e pior evolução neurológica. 

Hipertensão Intracraniana na Encefalopatia Hepática

Os mecanismos fisiopatológicos e moleculares das complicações neurológicas não estão inteiramente compreendidos. Postula-se uma origem multifatorial, apresentando a amônia um papel central. Tendo o processo inflamatório sistêmico o papel de acelerar a progressão da disfunção cerebral.